問診票の記入(問診票ダウンロード)

初回の来院時に記入していただく問診票(診療申込書)を ご自宅で記入していただくことが可能です。
ご自宅でゆっくりご記入いただけ、受付もスムーズにできますので、どうぞご利用ください。

なお、診察時には健康保険証と現在服用されている薬のわかるもの(お薬手帳が便利です)をお持ちください。

※インフルエンザワクチン(川崎市高齢者)、肺炎球菌ワクチン(公費利用)、特定健診、川崎市がん検診などは専用の複写式用紙になりますので、クリニックに来院して記入していただくことなります。