問診票の記入

問診票の記入(問診票ダウンロード)

初回の来院時に記入していただく問診票(診療申込書)を
ご自宅で記入していただくことが可能です。

ご自宅でゆっくりご記入いただけ、受付もスムーズにできますので、どうぞご利用ください。

なお、診察時には
健康保険証と現在服用されている薬のわかるもの(お薬手帳が便利です)をお持ちください。

 

 

※インフルエンザワクチン(川崎市高齢者)、肺炎球菌ワクチン(公費利用)、特定健診、川崎市がん検診などは専用の複写式用紙になりますので、クリニックに来院して記入していただくことなります。

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■月~水、金曜日
AM 9:00 ~ 12:00
(PM 1:00 ~ 3:30は在宅訪問診療)
PM 3:30 ~ 7:00
■土曜日
AM 9:00 ~ 12:00

●休診日:木曜・日曜・祝日

■住所
〒211-0066
川崎市中原区今井西町12-14
現在、駐車場のご用意はありません。ご了承ください。
ご案内図

■交通
「武蔵小杉」駅より徒歩15分
「武蔵中原」駅より徒歩15分

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